策略简报 | 关于强化国家免疫规划的战略思考

疫苗接种是最具成本效益的卫生干预手段之一。

一是能够极大减少传染病发病以及由此带来的伤残和死亡，提高期望寿命和人民健康水平。从我国的情况看，疫苗接种使七种疫苗可预防疾病的发病率较疫苗使用前下降了99%以上[1]。截至2019年，乙肝疫苗的普及减少了约5000万例新增感染和约1260万例乙肝相关疾病造成的死亡[2]，5岁以下儿童乙型肝炎病毒感染率降至1%以下，使我国顺利摘掉“乙肝大国”的帽子。

二是极大提高卫生资源的利用效率。据世界卫生组织测算，在疫苗上每投入1美元可以获得19.8-52.2美元的回报。我国1992-2019年仅乙肝疫苗接种就节约了3万亿元的直接医疗成本和约7万亿元的社会医疗成本。

三是提升社会生产力，传染病的暴发可能带来经济社会的系统性冲击[3]，通过疫苗接种从源头预防，能够大幅度降低生产力损失和卫生系统压力。

一是部分国际公认成本效益好的疫苗尚没有纳入免疫规划。自2007年起，国家免疫规划已有近15年没有实质性扩容，有6种世界卫生组织推荐、国际上公认成本效益好且较为普及的疫苗未纳入（详见表1）[4]。我国是全球唯一未将B型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗纳入儿童免疫规划的国家，也是全球30余个未将肺炎球菌疫苗纳入免疫规划的国家之一。

表1. 重点推荐疫苗相关信息对比

由于未纳入国家免疫规划，我国这几种重点疫苗接种率大大低于国际平均水平。2019年全球儿童Hib疫苗和肺炎球菌疫苗的覆盖率分别为70.6%和47.9%，而我国均低于1%[5]。得益于全球疫苗免疫联盟（GAVI）等国际组织的援助，一些重点疫苗在部分欠发达国家或地区也得到普及使用，其覆盖率也明显高于我国。如有1/3的撒哈拉以南非洲国家将人乳头瘤病毒疫苗（HPV疫苗，俗称“宫颈癌疫苗”）纳入国家免疫规划，覆盖率近20%，而我国即使在经济发达的上海，2019年宫颈癌疫苗接种率也不到3%。

二是疫苗接种筹资策略不完善，影响免疫规划疫苗目录的扩充和部分疫苗的使用。发达国家疫苗筹资主要靠医保[6]，公众自付部分很少，财政主要为弱势群体提供免费或低价疫苗接种。我国国家免疫规划全部依靠财政，医保不分担疫苗接种费用，免疫规划经费投入相对较低。2017年，我国儿童人均免疫规划支出为72美元，低于全球82美元的平均水平[7]，与发达国家差距更大。一方面，财政出于可负担性的考虑，很难及时将效价更高但价格更贵的疫苗纳入免疫规划目录；另一方面，非免疫规划疫苗主要由个人自费，缺乏成本分担机制，接种意愿普遍不高。

三是当前疫苗接种策略主要覆盖儿童，对部分高风险的成年群体保护不足。例如，流感疫苗、宫颈癌疫苗以及肺炎球菌疫苗等对成人均有保护作用。为老年人、慢病患者、医务工作者、民生服务业人员等高风险群体接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，能够有效预防流感、肺炎发生并减少其大范围传播，对个人和社会都尤为重要。

四是国内疫苗产业发展和免疫规划工作仍存在不少问题，制约免疫规划策略优化。国内疫苗研发生产能力与国际先进水平还有一定差距，一些疫苗还不能实现国产替代，难以大幅降低价格并保障大规模供应；特别是非免疫规划疫苗由各省市分散招采，谈判机制不完善，价格仍相对较高；激励机制不健全，影响疫苗接种服务机构的积极性和接种能力。

上述问题使得我国部分重点疫苗接种率低，导致相关疾病的发病率仍然较高，疾病负担较重，且严重影响健康公平。2017年，我国b型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌造成的5岁以下儿童病例数分别约25万例和57万例，死亡数分别约为3000例和8000例，年疾病经济负担分别高达27亿元和73亿元。另外，区域差异问题也很突出，2017年东、中、西部地区5岁以下儿童肺炎球菌疫苗的3剂次有效接种率分别为2.5%、0.6%、0.7%，中西部地区接种率明显低于东部地区，西部地区因Hib和肺炎球菌死亡的5岁以下儿童分别占全国的67%和49%，进一步加剧了地区间健康不公平[8]。此外，西部地区接种剂次少，疫苗交付成本高于东部地区，更加难以实现市场换价格，进一步降低了疫苗可负担性。

一是建立国家免疫规划疫苗动态调整规划并分阶段实施。组织国家免疫规划咨询委员会专家尽快研究建立国家免疫规划目录科学、动态调整机制，对国内外疫苗规划、接种情况及影响等问题进行评估，合理确定优先顺序，建立未来5-10年国家免疫规划调整计划。充分发挥该计划市场塑形、地方免疫规划政策引导、公众疫苗接种教育等作用。借鉴乙肝疫苗逐步纳入国家免疫规划的经验，以健康公平为导向，综合考虑地方疾病负担、财政水平和居民自付能力，探索支持分区域、分批次、分步骤逐步将更多成本效益高的疫苗纳入国家免疫规划，并将青少年、老年人、慢病患者、医务工作者等高风险群体纳入接种范围，加快推动实现全生命周期预防接种。

二是统筹使用好财政、医保、商业保险、慈善捐赠等资金，建立疫苗接种多渠道筹资机制。接种疫苗可大幅降低疾病发生，减少治疗支出，长期来看可以显著节约医保费用；重点疫苗（如宫颈癌疫苗）广泛接种后发病率显著下降，可大幅节省原本用于疾病防治、筛查的专项财政投入。因此，国家免疫规划疫苗扩容，并不会显著增加财政和医保的负担。建议尽快借鉴国际通行做法，建立完善医保与财政的合理分担机制，提高免疫规划扩容能力，并降低非免疫规划疫苗的个人负担。

部分地方的实践已经证实，医保报销或适度补贴能有效撬动个人共同分担，提高疫苗接种率，且并没有明显增加财政负担。如2019年南京市秦淮区财政支付约67万元购买水痘疫苗，仅占该区基本公共卫生服务费用的1.10%，但使其第一针接种覆盖率提高了10个百分点。

对部分价格较高、短期内难以显著降低价格的疫苗，鼓励通过商业保险支付。对低收入人群，发挥好政府救助资金及社会捐助的作用，提供费用补贴。

三是建立完善重点疫苗研发、采购和接种服务等保障机制，有序落实新的免疫规划策略。充分发挥国家免疫规划目录的市场塑形作用，引导企业提前做好产业规划布局。优化疫苗审评审批标准，加快产业转型升级。支持联合疫苗研发生产，为优化免疫接种策略留出空间。支持重点疫苗国产化替代，确保纳入免疫规划的疫苗供应稳定、充分，通过“预先市场承诺”等方式降低企业研发生产成本和采购价格，借鉴药品国家谈判和集中采购相关经验，以“市场”换“价格”，为将更多疫苗纳入免疫规划提供基础，并减轻暂不能纳入免疫规划的疫苗的个人负担。严格疫苗质量监管，促进疫苗接种、不良反应监测、疫苗相关疾病监测数据互联互通，为国家免疫规划疫苗动态调整提供决策参考。完善免疫规划服务经费保障机制和基层接种人员激励机制，提高服务能力和积极性。加强全民健康教育，广泛普及预防接种知识，提高公众对疫苗的信任及接种意愿。

疫苗接种在新冠肺炎疫情防控中发挥了重要作用，且为免疫规划调整提供了契机。一是国内疫苗研发能力和产能大幅提升，为免疫规划调整提供了供应基础。我国新冠疫苗研发始终处在国际第一梯队，不同研发路线都积累了丰富经验。同时，疫苗产能大幅提升，2021年新冠疫苗产能接近50亿剂，达到疫情前全国所有疫苗批签发总量的近9倍。二是在医保支付疫苗费用方面进行了积极有益探索。疫情防控中，医保为新冠疫苗全民接种支付了大量费用，探索了医保和财政资金对疫苗接种的共担模式，为医保分担其他疫苗费用提供了经验借鉴。三是疫苗流通、冷链运输、基层接种服务能力等均有大幅提升，公众对疫苗重要性的认识和接种意愿也显著提高。

建议抓住新冠疫情防控契机，尽快推动国家免疫规划疫苗的调整，这既能更好防控更多传染性疾病及其相关疾病，又能给疫苗企业提供更好的发展预期和方向引导，继续保持产业优势。未来，随着疫情变化或国内及全球疫苗接种率进一步提高，对新冠疫苗的需求量也可能回落，更需尽快推动相关政策的调整，引导企业后续转产，避免产能浪费。