中国公共卫生医师角色定位的困境分析及对策思考

【摘要】国家治理现代化进程中实现“健康中国”有赖于健全的公共卫生体系，其关键在于一支技术过硬、数量充足、能适应时代需要的公共卫生医师队伍。然而我国各界对于公共卫生医师的认知很少，公共卫生医师队伍目前存在着严重的身份危机问题。公共卫生医师的身份危机主要表现在两个方面。一是公共卫生医师的“医师”身份缺失的危机，二是公共卫生医师的功能角色模糊，存在可替代性的危机。建议应首先明确我国公共卫生医师是否为预防医学医师，重新定位设计“公共卫生医师”的角色，将预防医学本科学历作为公共卫生医师准入的基本条件，适度拓宽临床医学专业医学生考取公共卫生医师的途径，改革预防医学与公共卫生教育培养体系。

【关键词】公共卫生；预防医学；公共卫生医师；医学教育；身份危机

公共卫生作为一门独立学科的出现，催生了一大批直接从事公共卫生研究的学者和公共卫生人员[1]。然而究竟何为公共卫生人员？国内外学者还未形成统一共识[2-6]。如果再缩小公共卫生人员的概念内涵至医师层面—— 何为“公共卫生医师”？不同国家对其命名也不尽相同。在美国，它的英文名称是preventive medicine physician[7]；在加拿大，它的英文名称则是public health and preventive medicine physician[8]。可见即使是以英语作为官方语言、同属北美医学院联盟的加拿大和美国，其在“公共卫生医师”名称的选取上是审慎的。时至今日，一些国家，如美国，虽已经实施了多年的预防医学专科医师制度，无论学术界还是直接从事医疗卫生事业的人士也仍无法对预防医学医师在整个健康系统和卫生人力系统的角色进行准确定位。而这一现象—— 即公共卫生（或预防医学）医师角色定位不明晰，在2017年首次被Paul博士定义为“公共卫生医师的身份危机” [9]。

随着COVID-19疫情在全世界范围的大流行，有关针对公共卫生医师身份危机问题的讨论也越来越激烈。受医学教育体系、医师准入体系等差异，我国的公共卫生医师的身份危机问题尤显得突出和亟需解决办法。本研究拟基于国内外已发表的文献和报告，公开的学术报告，政府和学会官网，并结合实地调研走访和专家访谈资料，探讨我国公共卫生医师产生“身份危机”的可能根源，以期引起我国各界学者、政府、社会对公共卫生人力分类研究及公共卫生医师身份危机问题研究的注意和重视，期望将来有更多的有志之士对这一科学问题的解决贡献中国智慧和方案，更好得为民众健康服务。

1.   公共卫生医师是否是“医师”

《中华人民共和国执业医师法》（以下简称“执业医师法”）所称医师是指依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。目前有临床医师、口腔医师、公共卫生医师和中医医师四大类。“医师”的英文语为“physician”，通常指受过临床医学教育并经医师考试认证的专业医务人员。我国的“执业医师法”首先明确了公共卫生医师是“医师”，而不是“公共卫生师”。我国台湾地区在“公共卫生医师”和“公共卫生师”的命名上也是审慎的，然而我国的公共卫生医师是否是真正意义上的“医师”，还需要对标国际上的“医师”培养标准体系和准入体系进行确定。

1.1   从医学教育培养体系视角审视公共卫生医师的“医师”身份

在美国，成为一名合格的预防医学医师需要经过本科教育、医学院教育、毕业后医学教育（规范化培训、实习）以及继续医学教育。这一过程则至少持续13年[10-11]。美国的医学院教育特指的是在对抗疗法医学院（即传统的临床医学院，毕业后可获MD学位）和整骨疗法医学院（毕业后可获DO学位）开展的医学教育。在医学院教育阶段并没有分化出预防医学专业，只有获得医师执照并接受预防医学专科医师培训（毕业后医学教育）后才可以申请认证成为预防医学医师。从这一角度来看，美国的预防医学医师首先是具备临床医师所具备的最基本的疾病诊断和治疗技能的。这一模式不同于我国在本科阶段就开始设置临床医学专业，也不同于我国在本科阶段将医学生按临床医学和预防医学进行培养。

美国医学生获得doctorof medicine（MD）学位的时间至少8年，中国医学生获得医学学士学位则需要5年。就我国预防医学类本科生培养方案来看，其与临床医学类五年制本科生的培养方案也有很大不同（如医学必修课的科目、课时、学习掌握程度）。大部分高校压缩了临床医学课程在整个预防医学教育中的课时占比，增加了公共卫生课程占比；而且对预防医学生在掌握临床技能方面的要求要明显低于其对临床医学生的要求。这种培养方案的不同可能会让预防医学本科生在临床诊疗能力方面弱于临床医学本科生；“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，如果将公共卫生医师视为是治未病的“上医”，其成为“上医”的先决条件也将是会“治已病”和“治欲病”。从以上两种视角去审视公共卫生医师的“医师”属性（通俗地讲，医师首先需具备基本的治病救人的能力），其 “医师”身份也存在一定的质疑。

1.2   从医师考试准入视角审视公共卫生医师的“医师”身份

在我国要取得公共卫生执业医师资格需要通过国家医师资格考试。“执业医师法”没有对报考公共卫生执业医师考试的条件作详细规定。我国医师资格考试报名资格规定主要由国家卫生健康委主导制定。迄今为止，《医师资格考试报名条件资格规定》经历了多轮的修订。最新一版《医师资格考试报名条件资格规定》于2014年由原国家卫生计生委、教育部、国家中医药管理局联合印发并公布施行[12]。以公共卫生执业医师资格（区别于执业助理医师）的考试报名条件为例，本科预防医学专业、妇幼保健医学专业的本科学历，或以研究生学历，如公共卫生专业学位（mastersof public health，MPH学历）可作为报考公共卫生类别执业医师资格考试的学历依据。笔者对以本科预防医学、妇幼保健医学专业本科学历报考公共卫生医师资格考试的要求无争议，然而对于MPH学历的考生报考公共卫生医师存在一定疑虑，由于一部分拥有MPH学历的研究生其本科不一定都是预防医学和妇幼保健医学专业（如本科为卫生事业管理专业，医学信息学，基础医学等），若其也可通过MPH学历报考公共卫生医师资格考试获得“公共卫生医师”执业资格，其公共卫生医师的“医师”身份将会受到严重质疑，也无法保证整支“医师”队伍的专业性。在我国台湾地区，持有MPH学历而非临床医学学历者是可通过公共卫生认证考试而取得“公共卫生师”资格，但非“公共卫生医师”。这一做法与美国国家公共卫生认证委员会管理的公共卫生认证（certificationin public health，CPH）项目相似，不同的认证考试制度区分了对公共卫生医师和公共卫生师的资格认证[13]。

2.   公共卫生医师的功能角色危机

2.1   公共卫生医师非预防医学医师

我们国家的公共卫生医师是预防医学医师吗？当前在我国公共卫生医师与预防医学医师的概念是混用的，因为大多数公共卫生医师是预防医学专业出身的。中文公共卫生医师的英文翻译为public health physician，在美国与中国公共卫生医师相接近的医师类别是“预防医学医师”，其英文翻译为preventive medicine physician。按照美国医学会的定义，预防医学医师是指“在公共卫生和临床医学方面受过独特的培训，他们能够了解和减少疾病、残疾和死亡的风险。他们致力于在个人和群体层面进行疾病预防和健康促进。预防医学医师通常在卫生系统工作，他们的目标是弥合公共卫生和临床医学之间的鸿沟”[14]。该英文特区别于public health physician。加拿大公共卫生医师的英文翻译则为public health and preventive medicine physician。可见西方国家在对“公共卫生医师”进行取名的时候都严格注意其与“public health”的区别和联系。虽然公共卫生医师和预防医学医师是四个字之差，但概念和含义完全不同[15]，关系到目前和未来的“公共卫生医师”定位、我国公共卫生教育体系、公共卫生体系的改革与发展。

2.2   公共卫生医师的功能角色模糊

公共卫生医师能做什么？目前我国各界对于公共卫生医师的认知很少，无论是从事卫生健康事业人员还是研究者，甚至是一些公共卫生医师也不了解其医师角色[16]。目前社会普遍认为公共卫生医师就是过去的卫生防疫员，他们大多在疾病预防控制中心工作，主要负责流行病学调查、接种疫苗等事务[17]。在各级疾病预防控制中心，公共卫生医师也从事疫苗接种工作，然而其所开展的工作护士也可以承担；从《全国卫生专业技术资格考试专业目录》来看，该目录将公共卫生中级考试的专业分为疾病控制、公共卫生、职业卫生、妇幼保健、健康教育，就其分类来看，疾病控制、公共卫生、职业卫生类别之间的界限还未十分明晰，存在很大程度的重叠。此外，临床医师和公共卫生医师都可以选择职业病学作为中高级职称考试专业，然而其考试代码和考试内容却有所不同[18]；公共卫生医师肩负着传染病的流行病学调查和防控任务，然而持有临床执业医师证书的传染病专科医师也可独立从事执业范围内传染病、地方病、寄生虫病等的干预治疗工作；在基层医疗卫生机构，公共卫生医师也承担着全人群的慢性病防控任务，然而全科医学医师也承担全人群、全生命周期健康管理职责，同时也为慢性病人群等提供公共卫生服务（详见表1）。从诸上种种情形来看，似乎公共卫生医师所承担的工作容易被其他类别的卫生专业人员所取代，公共卫生医师这一职业设立和存在的真正价值和定位是什么？其是否具有一定的职业排他性和岗位胜任力？这也是目前各国对“公共卫生医师”身份危机的最大担忧。

表  1  公共卫生医师与其他卫生专业人员在工作范围方面的异同

3.   减少公共卫生医师身份危机的政策建议

3.1   严格公共卫生医师准入条件

西方国家在医师准入方面都有极为严格的规定。《中华人民共和国执业医师法》也从法律层面对各类别医师进行了准入，法律层面的医师准入意味着其“医者”身份在法律层面的确立，也往往高于其他部门或协会制定的专业人员认证规章或制度。从该法律中也可以看出公共卫生医师同临床医学医师、口腔医学医师及中医医师并列，并具有医师的各项权力和义务，足见其是具有“医者”身份的。然而该法未对具体的公共卫生医师报考条件进行详细规定，而是交由国家卫生健康委员会等部门负责制定具体的《医师资格考试报名条件资格规定》办法。建议下一步应该对报考公共卫生医师的申请者限制成至少为本科预防医学专业，来保证公共卫生医师队伍的“医者”身份的专业性。对于本科非预防医学专业而获得MPH学位申请者，可借鉴美国公共卫生从业人员认证制度，对该类人员实行公共卫生技能考试认证。

3.2   适度拓宽公共卫生医师准入途径

以美国为首的西方国家，持有临床医师执照的医师经预防医学专科培训可被认证成为预防医学医师，同时获得其他专科医师认证的医师也可以参加预防医学专科培训而获得预防医学医师认证。该做法能保证预防医学医师具备独立从事疾病诊断和治疗的能力，使其在复杂的环境中同时发挥其临床技能和公共卫生技能，其将发挥的是整体大于部分之和的效果。因此应拓宽临床医学医师报考公共卫生医师执业医师考试的条件。建议允许获得MPH学历或参加MPH核心课程训练并在公共卫生机构参加规范化培训的临床医学医师报考公共卫生医师执业考试。建议由国家财政出资保障临床医师在参加公共卫生医师规范化培训期间待遇不变，并适当给予持有公共卫生医师资格证书的临床医师一定津贴；卫生行政部门出台相关规章允许该类医师多点执业，优先提拔持有双证的医师到关键的行政管理岗位任职。

3.3   重新定位设计公共卫生医师角色

公共卫生医师不是为公共卫生机构专属打造的。公共卫生医师不仅分布在公共卫生机构，一定数量的公共卫生医师也应分布在各级各类医疗卫生机构。建议应基于公共卫生机构和医疗机构人力资源需要视角对公共卫生医师的角色进行重新定位，并对公共卫生医师的类别进行合理划分。在公共卫生医师类别划分中应注意其与临床学科下传染病学医师、职业病学医师的区别与联系。基于岗位需要和公共卫生医师核心胜任力视角合理设计相应岗位，并注意其于传染病学医师、职业病学、全科医学医师等的分工与协作。有条件的情况下可合并部分重复的医师类别分类和岗位。

3.4   改革预防医学与公共卫生教育培养体系

改革预防医学教育体系。我国五年制的临床医学教育与八年制的美国临床医学教育相比仍存在一定的差距。我国五年制的预防医学教育更是临床医学教育和公共卫生教育按某种比例的线性加总，难以适应复杂公共卫生形势下工作的顺利开展。因此建议改革预防医学教育的讨论重点应围绕是否要在本科阶段设置预防医学专业。建议在本科招生时不先按预防医学和临床医学进行招生，应按医学大类进行招生，学生可在第三学年进行预防医学和临床医学专业的分流，选择继续攻读预防医学的可适当延长学制，毕业时可同时获得医学学士学位和MPH学位，其仍可报考临床医师。

改革公共卫生教育。建议参照国际上开展商学院认证制度理念，对各高校开展的专业公共卫生项目（MPH项目）进行认证，使MPH项目真正成为训练学员公共卫生核心技能的学历项目，并严格规范学员毕业标准。同时也可为临床医学医师考取公共卫生医师资格证书定身量作部分培训项目，让符合MPH培训资质的院校培训临床医学医师，并对合格人员授予MPH同等学历，允许其以MPH同等学历报考公共卫生执业医师考试。

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转自公众号 公共卫生医师：原文阅读