走出新冠疫情：哪里是安全的出路?

一）对目前疫情形势的判断

叔本华说，只有知道了书的结尾，才可能真正弄懂书的开头。

新冠疫情暴发两年后，我们才发现，中国成功遏制住了新冠流行，但它却在国外闹得风生水起、风起云涌，结果是我们成了境外疫情之水不断冲击的洼地。这才有了我国现阶段“外防输入、内防反弹”的总体防控策略。

疫苗来了，但种种迹象表明，疫苗不会帮我们筑起一道可以彻底堵死新冠病毒的免疫高墙。这意味着在可见的未来，公共卫生措施（即非药物干预措施）还须继续发挥作用。在疫苗和公卫措施的双重夹持下，即使像奥密克戎这样更高传染性的变异株来了，我们也无需惊慌失措，因为我们有足够的意志和能力把疫情扑灭。

但是，公共卫生措施毕竟不会一劳永逸，输入疫情的不断骚扰，势必会不断地影响民众生活和经济发展。

这是对目前我国新冠疫情大形势的基本判断。

在国际上，很多国家所能做到的无非是尽可能提高疫苗接种率，然后大抵是任凭新冠病毒自由冲撞了。由于疫苗保护率不是百分之百，疫苗接种率也远非百分之百，且疫苗保护效果随时间推移不断下降，可逃逸疫苗免疫的新毒株更是不断出现，因此我们就不难看清国外疫情发展的最终结局了：新冠病毒永远不可能离开人寰了。

在可见的未来，新冠疫情在世界不同国家或地方此起彼伏轮番出现将是大概率事件。

大疫之下，一隅不安，举世皆危。

这给消灭了本地疫情的国家留下了一个十分棘手的问题：最终如何走出新冠疫情？这是一个我们必须回答的问题，而且对答案的需求越来越紧迫。

我们成功消除了本地疫情，为全世界交出了一份漂亮的答卷。但最终如何安全彻底走出疫情，我们却面临着一个独有的全新的考题——我们需要再一次寻找安全的出口，这将再次考验我们的智慧和意志。

二）如何精准防控：当前策略下的主要挑战

在目前的过度时期，我们毫无疑问地需要坚决执行“外防输入、内防反弹”的策略，达到“动态清零”的目标，而且这是一场结束日期不确定的战争。同时，我们有必要尽快总结一年多来几十起小型暴发的经验和教训，将未来的防控措施做得更快速、更精准、更有效，把防控对民众生活和经济发展的影响减少到最小。只有这样，我们才能打好这场持久战。

具体来讲，我们应尽快分析过去的数据，尤其是总结以下几个方面的经验教训。1）这些小暴发的起始原因是什么？为什么现行的措施没有堵住？具体漏洞在哪里？2）输入性爆发有很大的偶然性，如何更早地发现“零号”病人和追踪密切接触者？3）如何尽可能优化核酸检测、密接的追踪和隔离、限制旅行和风险人群控制的范围，把防控做得更精准？

与此同时，我们还需展望未来：1）在什么条件下我们才可以考虑实行新的防控策略？判断这个条件需要的证据和事实是什么？2）在新的防控策略下，疫情将会如何演变？最好的结局可能是什么？更重要的是，最坏的结局又可能是什么？如果最坏的结局发生了，相应的补救对策和措施是什么？

在这些问题没有明确、可靠的答案之前，任何改弦更张的说法都应该慎重。当然，我们同时还需时刻盯紧国际疫情的发展动态、疫苗的实际效果、新药及其疗效、病毒新变异株的特性，以及新的防控理念、措施和效果，等等。

三）未来转换策略的条件是什么？

在什么条件下我们才可以考虑实行新的防控策略？这是一个亟待我们研究的问题。近期有学者提出，国内民众生活恢复进一步常态化要有两个前提：一是病死率要下降到近乎于流感的水平，即0.1％左右，但目前还在1％以上；二是病毒的复制指数下降到1.0~1.5之间（参考文献）。

从本质上讲，安全走出新冠大致只有这两条路了：新冠感染或者变成了一个微不足道的疾病，或者不再能流行了。其他可能的结局，比如，病毒彻底消失或变成了局部流行，或者不再引起任何临床症状或有了有效的治疗药物，等等，这些都只是上述两个出路在伤害程度或实现途径上的变异，而不是可以选择的新的安全出口。

笔者认同第一个条件的说法，但是第二个条件的说法则值得商榷。

复制指数是衡量一个传染病传染性的指标，即一个病人可以传染给其他人的总数目。新冠病毒最初的复制指数在3左右，新的变异株可达5~6，甚至更高。如何才能降低新冠病毒的传染性呢？一是靠病毒的自身变异。

病毒发生变异是一个随机事件，既可以提高其传染性，也可以降低其传染性。那么，出现传染性低的变异毒株就是必然现象。但是，由于传染性低的变异株传播能力弱，很快会被传染性强的毒株挤出流行人群，并最终被彻底消失，不再成为隐患，除非出现了完全没有交叉免疫的变异株。（详细论证请参见笔者旧文：大疫之下，上天给人类留下的逃生门。）所以，靠病毒变异来降低它在人群中的传染性并不现实。

因此，降低新冠病毒的传染性，只能靠人的力量了。我们有两个强大的武器：疫苗和公共卫生措施。现在来看，随着人群免疫形成后的时间推移，新变异株的不断出现，以及远非100%的人群疫苗接种率，最好的疫苗也只能预防50%左右的感染，即把复制指数降低50%。假设Omicron变异株的复制指数为6，那么疫苗只能把它降低到3，还远在1以上，传染性仍然很强。可见，单靠疫苗难以彻底阻断疫情。

既然疫苗不足以将新冠病毒的复制指数降低到1.0以下，那么我们就还必须依靠传统的公共卫生措施。我们有把握公共卫生措施能做到这一点，但是把新冠病毒的复制指数从3进一步降低到1以下，需要的公共卫生措施的力度仍然很大。公共卫生措施的力度与民众生活常态化的程度成反比，这样一来，要控制住疫情，就很难让民众生活恢复常态化了。如果国民生活没有恢复常态化，就不能说我们真正安全、彻底地走出了新冠疫情。

那么，安全走出新冠疫情就只能靠第一条路了，即新冠病毒的病死率被降低到近似于流感的水平。笔者在两篇旧文中曾论证过（文章链接），一个病原体不同变异株的传染性与其致病性成反比，而且传染性高、致病性低的变异株会逐渐在疫情中成为主导流行毒株。现在来看，新冠病毒传染性的增加已是不争的事实，而且新的变异株（如Delta）也在人群中很快变成了主导流行株。

同时，也有诸多迹象表明，新冠病毒变异株的致病性（尤其重要的病死率）可能已经下降了。例如，英国在Delta变异株流行期间全国新冠感染的病死率很长一段时间都维持在0.2%左右，而且新加坡最近一项近5万多病人的研究显示了同样的结果。诚然，这一点还有待更多、更可靠的证据来确认。

固然，新冠感染的病死率从最早的3%降低到现在0.2%，可能不是一种因素的结果，而是疫苗接种、临床照护改善、避免医疗挤兑（保证临床照护质量和效果的重要方法之一）以及病毒致病性降低等多种因素的综合结果。但是，无论如何，目前我们已经可以利用综合措施将新冠感染的病死率压低到十分接近流感的水平。

其中，疫苗起着重要的作用：两针疫苗可以把病死率降低90%以上。而且，新英格兰医学杂志最近一篇以色列的文章显示，第三加强针可以把新冠病死率进一步降低90%。也许，离新冠病死率降低到0.1%时间越来越近了。

如果新冠感染的病死率降低到流感水平是我们防控策略转换的条件（虽然这一点也应该讨论），那么，我们还必须知道需要什么样的证据来证明这一点，并积极地有意识地去寻找这个证据，且做好新策略下各种预案的准备。

四）新策略的预案是什么？

政策转换不可能一蹴而就，需要试行和调整。即使轻如流感，但是也是会死人的。因此，我们还是不能掉以轻心，在策略转换之前，要建立起尽可能高的疫苗免疫屏障，还要充分做好一个地区短时间内出现大量病人时的预案，其中最重要的莫过于实施家庭隔离和防止医院挤兑，而调整公共卫生措施的速度和灵活性永远都是致胜的关键因素之一。

把新冠病毒“驯服”成流感病毒，也许是我们最终走出新冠最可能的路径。如果真的如此，那么，我们早期遏制疫情所付出的代价和现在的耐心等待，都将是值得的。幸运的是我们有条件等待这个时机，而其他很多国家战斗一开始就失去了这个机会。

5）中国抗击新冠疫情经验的启示

人类因新冠疫情已经付出了高达530多万人生命的巨大代价，这个灾难本是可以避免的。

为了避免新冠疫情这样的灾难再次发生，中国遏制新冠疫情的经验和成果值得提升到一个全新的高度：它证明了在没有疫苗和特效药的情况下，仅仅依靠传统的公共卫生措施，在核酸检查和移动通讯等新技术的帮助下，我们完全有能力彻底把一个具有世界大流行风险的传染病消灭在早期，消灭在局部，以避免大规模流行的发生。

因此，在下一个新发传染病来临时，世界各国应齐心协力，同舟共济，共克时艰，把疫情围堵在局部，消灭在萌芽。这正是中国抗击新冠疫情的经验对人类应对传染病最重要的启示。

所以，我们可以自豪地说，中国抗击新冠疫情的策略和经验是人类抗击传染病史上的一次壮举，一个应该载入史册的事件，为人类未来应对传染病流行留下了一份十分宝贵的财产。

作者：唐金陵，广东省预防医学会咨询专家，中科院深圳理工大学讲席教授，香港中文大学流行病学荣休教授，教育部长江学者（北京大学特聘教授），亚太公共卫生联盟前副主席。

转自公众号 临床研究与循证医学：原文阅读