新型新冠疫苗，人类用药史上最大的一次冒险！

  新冠病毒的全球大流行已经进入第二波高峰。尤其是在美国，由于公共卫生管理措施的力度不足，每日新增病例数都在10万以上，总病例数已达1320万，死亡26.5万，是国家级灾难级别。加拿大进入冬季以来，出现了更凶猛的第二波流行高峰，几个省的病例数快速增加，屡创新高。总病例数已达35.9万。忌惮影响经济和公共卫生管理措施的不足，战胜新冠病毒的希望似乎只有通过接种疫苗——华山一条路了。政府也将战胜新冠病毒押宝在疫苗身上。加拿大政府已经不惜代价为全国约3800万民众预约了超过4亿支新冠疫苗，平均每人10多支。预计明年1月就开始接种。研发出新型新冠疫苗（mRNA新冠疫苗）的美国辉瑞制药厂和Moderna公司都宣称新型疫苗临床试验安全，有效率达95%。并且紧急使用申请已经报送美国食品药品监督管理局（FDA），希望12月就可以在美国开始疫苗接种。看起来万事俱备，只欠东风。只要FDA一授权紧急疫苗使用，马上美国全境就可以大规模接种疫苗。但是，这一使用了最新制药技术的新型新冠疫苗（mRNA新冠疫苗），究竟是救星还是杀手，确实是摆在FDA面前的一道难题，人类用药史上最大的一次冒险。 

  1、mRNA新冠疫苗不是传统意义上的疫苗

  疫苗的工作原理是通过“训练”人体识别并对病毒或细菌等致病生物所产生的蛋白质作出反应。传统的疫苗是由小剂量或灭活的整个致病生物体或其产生的蛋白质组成，将其导入人体，激发免疫系统作出反应。

  相比之下，mRNA疫苗则是通过诱导人体产生部分病毒蛋白。为了制造mRNA疫苗，科学家们会制造出一种人工合成版的mRNA，而病毒就是用这种mRNA来构建它的传染性蛋白。这种mRNA被输送到人体内，人的细胞会将其作为构建该病毒蛋白的指令来读取，从而自己制造出一些病毒分子。这些蛋白质是独立的，因此它们不会组装成病毒。然后，免疫系统会检测到这些病毒蛋白，并开始对它们产生防御性的反应。

  因为没有把整个病毒引入体内，因此病毒无法装上自己的自我防御，所以免疫系统可以集中精力，在不受病毒干扰的情况下，对病毒蛋白产生反应。而且，通过让人体自身产生病毒蛋白，mRNA疫苗削减了部分制造过程，比传统疫苗更容易、更快捷。在疫情如此急迫的情形下，渐变的疫苗制作流程是有很大的正面意义的。针对冠状病毒的mRNA疫苗获得批准，将是世界上同类疫苗中的首例。 

  2、作用原理上“假传圣旨”的风险

  mRNA，又称为“信使RNA”或“信使核糖核酸”，顾名思义，“信使”就是传递信息的意思。它是将细胞核内遗传物质DNA（脱氧核糖核酸）上的遗传信息，传递到细胞质中的核糖体，按照遗传信息，编码称为需要的功能蛋白质。这是我们知道的经典的蛋白质合成理论，mRNA疫苗就是根据这个理论，人工合成一段mRNA，这段mRNA的遗传信息不是来自于体内的DNA，是人工体外编辑的，所以可以说是“假传圣旨”来合成蛋白质。

  但是，科学是不断发展的，人类对世界的认识也是不断深入和变化的。这使我想起了关于中枢神经系统神经冲动传递理论的变化。记得当我在读医科大学本科时，生理学教科书描述是神经元细胞体的树突接受刺激产生电冲动，沿细胞体和轴突，到达轴突末梢，释放神经递质的单向传导。几年后我读医学硕士阶段，这个理论被推翻，认为不是单向传导，是双向。又过几年，双向传导理论也推翻，认为是多向，且神经活动更加复杂。所以，目前关于mRNA功能的经典理论也一定会有发展变化，mRNA功能还有很多未知之处。况且，我们已经知道，细胞内还有mRNA逆转录酶，能够逆向将mRNA转变为DNA，这个风险的危害，人们还不了解。

  3、长期不良反应的风险

  正因为有作用原理上“假传圣旨”的风险，随之带来的长期不良反应的风险，如致癌性、免疫系统的紊乱等，在3个多月的临床试验中是观察不到和无法控制的。 

  4、超级巨大用药人群的风险

  鉴于目前新冠疫情的严重性和社会的期待，mRNA新冠疫苗如果获得批准，必然短时间内有数以亿计的巨大人群使用。但是，疫苗的安全性要求，不同于一般药物，因为疫苗会应用于大量健康人群。而mRNA新冠疫苗的临床试验规模在4万人，一半用安慰剂，真实用疫苗的的人群2万例左右，2万例左右的病例，统计学上仅仅能把控万分之一的不良反应事件。但是，作为大规模健康人群使用的疫苗，即使严重不良反应或死亡率是十万分之一，数以亿计的巨大人群使用后，也会有数万例，也是不可接受的。 

  5、弱势人群的风险（老年人、慢性疾病、孕妇、儿童等）

  由于医学伦理问题，老年人、慢性疾病、孕妇、儿童等弱势人群是不会被选择参加临床试验的，所以，95%的有效性和安全性的结果是不能代表在这些特殊群体也是安全有效的。但是，在新冠病毒疫情面前，老年人、慢性疾病患者是最大受害者，死亡率最高，各国政府已经表示，mRNA新冠疫苗将优先给老年人、慢性疾病患者等弱势群体使用。这个风险还是未知。 

  此外，长期有效性的风险、运输保存的风险、病毒变异的风险等等，都还是mRNA疫苗的未解之谜。可见，mRNA新冠疫苗首次使用，是救星还是杀手，还不能确定。但是，疫情之下，可以确定是人类用药史上最大的一次冒险。上市使用后，一定要密切观察检查，及时分析评价，保证公众安全。

   转自杜博士信箱公众号：原文链接