公共卫生医师定位的思考

摘要

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《中华人民共和国执业医师法》所称医师是指依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员[1]。《医师资格考试暂行办法》（卫生部4号令）把医师分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生等四类[2]。据此，公共卫生医师可定义为：通过国家医师资格考试取得执业公共卫生医师或执业助理公共卫生医师资格，经注册在预防、保健、医疗机构中执业的公共卫生专业人员。1999年版的《中华人民共和国职业分类大典》中对公共卫生医师的定义是"运用预防医学理论和技术，进行卫生防病和公共卫生监督监测的专业人员"。2015年修订后，对从事卫生防病和公共卫生监督监测的专业人员定义为公共卫生与健康医师，下分3个小类：疾病控制医师、健康教育医师、公共卫生医师[3]。
       

 但，实际上，关于公共卫生医师的定义和定位一直存在不同理解，明确定位不仅关系到卫生事业的发展，也关系到目前和未来我国公共卫生教育体系、公共卫生体系的改革与发展。公共卫生对于社会经济发展和文明进步至关重要，对于维持社会正常秩序也起到很大的积极作用。在当前社会发展阶段，公共卫生的地位需要着力加强，领域不断拓宽，以适应社会发展的需求，公众的健康诉求，为此，须在有所创新和突破的基础上明确界定公共卫生医师的职责定位和发展方向。

（一）公共卫生内涵与公共卫生医师职责界定密切相关  

发展至今，公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业，涉及的领域非常广泛、内涵更加丰富。凡与促进和保障群体健康有关的问题都属于公共卫生问题。这不仅是一个医学问题，而且包括生态、社会、人文等因素都与公共卫生有关，因此，公共卫生医师不仅要具备医学知识，而且要融合与生态有关的物理、化学、环境，社会发展软环境，以及影响群体健康的人文相关因素等知识才能做好公共卫生工作。在当前知识爆炸的年代，公共卫生医师也不可能具备全部的知识，需要划分专业领域，在研究和处置公共卫生问题时更强调多学科跨专业的融合。

（二）新时期健康与卫生工作方针对公共卫生医师定位提出要求 

 2016年全国健康与卫生大会确定的我国新时期的健康与卫生工作方针是"以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享"。这直接决定公共卫生医师的定位问题。健康是促进人类全面发展的必然要求。要坚持为人民健康服务的方向，坚持预防为主，按照保基本、强基层、建机制要求，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策，为群众提供安全有效、方便廉价的公共卫生和基本医疗服务。开展爱国卫生运动，促进人民身心健康等。这个工作方针不仅包括了"预防为主"等既往的方针内容，也有"将健康融入所有政策"等新提法，需要一批既熟悉医学、健康，也掌握群体健康相关问题的卫生专业人员，这进一步明确和拓展了公共卫生医师的职业范围。同时，公共卫生的公有、公益、公平、公开、公信等属性，将对公共卫生医师的要求也提到了更高的境界。

（三）社会发展和公众健康需求对公共卫生医师的定位做出调整  

公共卫生发展决定了由过去以控制传染病等疾病为主转变为传染病、慢性病、伤害和残疾、行为干预等防控并举，改善与健康相关的自然和社会环境，提供基本医疗卫生服务，培养公众健康素养。其内涵也由过去的三级预防增加了以政策导向为主的零级预防。

（四）法律地位决定了公共卫生医师定位  

《中华人民共和国执业医师法》明确规定了我国执业医师的注册、执业范围等要素。《医师执业注册暂行办法》明确规定临床、中医、口腔、公共卫生四大类执业医师实行注册制度[4]。通过国家医师资格考试取得医师资格，经注册在预防、保健、医疗机构中执业的公共卫生专业人员成为公共卫生医师。对学历及工作经历、执业地点等做出了规定。但一些工作相关的具体细则没有做出规定，关于传染病诊断问题本来是公卫医师的看家本领，但《传染病信息报告管理规范》（2015年版）（国卫办疾控发[2015]53号）中明确将诊断权划归为临床医师。
        

综上所述，本文将公共卫生医师定义为针对群体健康相关问题开展监测、调查、评估和干预的专业技术人员，需取得公共卫生医师执业资格。公共卫生医师作为执行公共卫生任务的一类专门人才，不仅要用预防医学和临床医学手段开展三级预防的具体行为，而且要对公共政策和卫生政策等进行深入探讨并向政府提供与公众健康有关的全方位决策建议。需要从具体行为实施转变为政策导向和具体行为实施并举。

（一）公共卫生医师与执行公共卫生任务的工作人员的关系 

 由于公共卫生涉及的领域广泛，多学科并举的特征决定了公共卫生医师不可能单独完成繁重的公共卫生任务。公共卫生问题也是全社会的问题，应当由公共卫生医师（不同细分专业）为主，必要时邀请其他学科领域的专业技术人员共同研究探讨、参与解决公共卫生问题，综合提出决策建议并指导和落实各项活动。为此，公共卫生工作不仅需要公共卫生医师，也需要众多执行公共卫生行为的其他专业人员和人民群众全社会参与。换一种说法，公共卫生体系，除公共卫生医师外，其他从事公共卫生工作的跨学科人员也非常重要。

（二）公共卫生医师与临床医师的关系与异同  

《医师注册暂行办法》明确了临床和公共卫生作为两个大类的执业医师。实际上当前最需要的是：一方面是临床医师要积极参与到公共卫生工作中，尤其是在病例的发现、健康干预等方面，临床医师具有不可替代的优势。临床医师针对个体开展诊断治疗服务，也是预防的一部分，公共卫生的任务之一，当前的法规决定了临床医师应当作为执行公共卫生工作任务的人，是从事公共卫生的重要力量。另一方面，"公共卫生医师"的服务对象，除传统提到的群体概念以外，群体是众多个体组成的，只有同时能够更好地为个体提供预防疾病或公共卫生服务，才能更好体现群体的公共卫生效应。所以，认为临床医师负责治疗、针对患者，公共卫生医师负责预防、针对健康人，是不准确不全面的。过分强调、截然将二者划分成预防、治疗两个不同的执业范围，这与公共卫生实际工作出现了不协调现象，也有意或无意加大了医、防的裂隙。

（三）处方权的取得与使用  

《处方管理办法》规定处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书[5]。并未限定公共卫生医师不具备处方权。同时对公共卫生医师的处方权问题也提出了另行规定的法律定义，但缺乏明确规定的规范化文件。

通常医学实践中，临床医师在执业地点和范围内享有处方权，即对病例个体的治疗有决定的权利；而公共卫生医师目前不具备处方权，即对个体不能开具处方进行治疗、预防，由此也造成了公共卫生医师对临床治疗等没有了法定地位。群体预防需要的相关药物使用也受到了限制。在血吸虫病、艾滋病、肺结核等防控过程中就出现了用专业机构（临床）的方式采取临床医师执行公共卫生策略进行治疗和预防干预的工作模式。但实际上，在部分地区，传统的是由负责预防的公共卫生医师来负责病例的随访和治疗干预，与现行法规不符，造成了许多的矛盾和问题。当群体性服药进行健康干预过程中，公共卫生医师具有制定工作方案并实施的优势，如寄生虫病防治等工作。在慢性病等疾病的预防控制中，更需要公共卫生医师具备对个体进行健康干预，提供处方的资格。但目前也面临着"不合规"的可能，为此造成了一些问题和矛盾。关于"处方权"，应该有这样的共识：公共卫生医师不对个体治疗、防控开具处方，实际上是强调、突出了公共卫生医师的特性——对群体健康服务的，群体性临床预防措施可在公共卫生医师指导下实施。
        

公共卫生医师作为具有医师资格的人员，首先是医师，专业是公共卫生，等同于临床医师，在国际上是采取考取医师资格，从事公共卫生工作，经过认证保留临床医师资格的模式，实现了医师角色的多元转换值得我们学习，现阶段，法律上应不限定，且应鼓励公共卫生医师可以去考取临床医师的执业资格，成为合格的具备开具个体处方的临床医师。

（四）公共卫生教育体系的发展 

目前的高等院校公共卫生教育也划分两个体系：
        一是临床医学领域包含了部分公共卫生的内容，如在临床医师培养过程中都有流行病学、环境医学等课程，但公共卫生专业课偏少，学生因其毕业后工作范围不同，存有公共卫生工作"与己无关"的想法（公共卫生专业的毕业生从事公共卫生工作，临床专业毕业生从事临床），所以实际上，尽管是必修课的要求，实际上却是选修课的思维或方式，其公共卫生专业基础相对薄弱，群体预防的意识普遍不足。大学统编教材，与实际工作和公共卫生现状、进展等脱节较多，医学院校学习的内容相对滞后于公共卫生发展。
        

二是公共卫生教育（以目前主流的五年制预防医学教育为例）。在大学期间，尽管全部完成了医学基础、临床专业的学习课程，但以压缩临床课程和专业、见习和实习时间为前提开设了不同门类的临床专业课。存在问题：（1）相对于临床专业，实习和见习时间偏少，临床经验和体验不足，造成了临床专业的短板；（2）因其专业课程设置与讲授内容等，与公共卫生现状与发展不符，由此造成了公共卫生专业知识相对落后，一旦参加工作面临着知识不足、知识陈旧等问题；（3）因公共卫生实习时间短、高校缺乏现场资源等，院校毕业生由于得不到应有的公共卫生实践锻炼，其基本工作技能和思路等与实际工作需求相距甚远。
       

 进入研究生教育阶段，其临床和公共卫生的专业培养更是泾渭分明，由于专业划分越来越细，研究生培养也变得过度专一，不符合公共卫生领域多学科、多专业融合的特点。国家目前研究生分为科学学位和专业学位，由于公共卫生硕士专业学位（master of public health, MPH）起步较晚（2002年开始试点），其培养方向、毕业标准等尚没有达到统一、规范的要求。实际上存在两种情况，一方面，部分培养单位或导师认为专业学位和科学学位的培养没有太大的区别，仍是以专业必修课和完成课题论文等作为专业学位的一种培养模式；另一方面培养单位或用人单位认为专业学位研究生毕业要求低于科学学位的培养要求。虽然各地都进行了专业学位教学改革的探讨，比如对专业学位学生开设实践课和专业课等模式，但尚未形成统一的模式。尚不能适应当前的公共卫生实际工作需要。

（五）相关法规对公共卫生医师定位的局限性  

《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》等对公共卫生医师的具体执业内容并无界定，参考法规文件原卫生部40号令"关于疾病预防控制机构的基本职责"作为界定依据，预防职责仅限定在《传染病防治法》涉及的范围，相对于公共卫生医师的工作范围而言有其局限性，其执业范围也有其局限性。

基于以上的分析，关于我国现阶段公共卫生医师的定位有以下建议：

（一）公共卫生医师执业资格的核心要素  

公共卫生医师执业资格的核心要素是医师从事公共卫生专业，应和临床医师从事内科、外科观念等同——都是医师，只是执业范围不同而已。
      

  公共卫生医师定义为针对群体健康相关问题开展监测、调查、评估和干预的专业技术人员，需取得执业资格成为公共卫生医师。作为当前的公共卫生领域拓展和基本医疗服务纳入公共卫生范畴，公共卫生医师执业领域也相应拓展。应是具有医学教育背景（医师执业资格人员）从事公共卫生服务的人员。甚至在某些特定条件下要兼顾临床医师执业资格和公共卫生医师执业资格。为此应当采取考试获取执业资格的方式，打破医学专业背景限制，即允许并鼓励临床医学背景的专业人员获取公共卫生医师执业资格，也允许并鼓励预防医学背景的人获取临床医师执业资格，切实促进"医防结合"。

（二）公共卫生医师的大处方 

 目前公共卫生执业医师仅局限在具有公共卫生与预防医学专业背景并在公共卫生机构工作的人员。当前急需解决的：一是公共卫生医师在群防群控过程中的"大处方权"和群体性服药、针对个体干预等执行环节的合法性问题。二是临床医师执行健康干预措施的合法性问题。三是其他学科或专业背景从事公共卫生领域工作的定位界定问题，此部分人员，尽管从事的是公共卫生相关工作，但不能也不需具备公共卫生医师资格。

（三）公共卫生医师的注册要求建议  

对公共卫生医师的专业设置要根据当前公共卫生实际和发展需要进行细分。现行条件下，经过正规院校培养的公共卫生与预防医学专业本科以上毕业的学生可以按照规定考取公共卫生医师执业执照；临床专业背景的人员经过预防医学科住院医师规范化培训或研究生学历教育可以考取预防医学科住院医师执业执照。应鼓励更多的临床医师成为公共卫生医师，成为复合型的防治结合专业人员，从事公共卫生工作。公共卫生医师也可以考取临床医师执照，但需要操作层面的规定。
    

   其他专业机构具有医学背景的从事公共卫生领域工作人员（本科起点）则要通过公共卫生专业学位培养或者规范化培训过程考取公共卫生执业医师资格（但限定其执业专业范围）。

（四）公共卫生医师规范化培训建议  

鉴于公共卫生教育是实践科学，对从院校毕业而从事公共卫生医师工作的人员，应实施公共卫生医师规范化培训工作，以专业技能训练为主，一方面是教育规律所在，同时也是现阶段弥补院校公共卫生教育实践规范训练普遍短缺的必然要求。对于取得公共卫生执业医师资格的人员，可以通过岗位培训、专业技能培训、继续教育等方式提高专业水平和技能。对于医学背景的本科毕业生，通过参加公共卫生医师规范化培训，强化公共卫生专业技能，补临床基础的短板，从而成为一个合格的"防治结合型"的公共卫生医师。

（五）对公共卫生医学教育发展的建议  

我国在发展时期由于人才匮乏，采取了快速短训、中专、专科、本科设置公共卫生专业的教育模式，培养了大批从事公共卫生领域工作的专业人员，这些人员在我国公共卫生领域做出了积极的贡献，尤其在人才缺乏的年代，发挥了巨大作用。但随着教育事业的发展，目前公共卫生与预防医学是本科教育为主的模式，中专教育已不复存在。根据国际主流模式，公共卫生领域是取得医学及其他相关专业文凭，经过公共卫生研究生专业学位教育才可从事的公共卫生专业工作。但仅有具有医师资格的人员才能称为医师。某种意义上讲MPH相当于资格证书，即使既往学位是医学博士也要经过专业化培训取得资格从事公共卫生的专业工作。
        

为此，长远发展建议考虑将现阶段的公共卫生与预防医学本科教育逐步取消，而强调采用硕士专业学位或规范化培训获取资格的方式解决后续的公共卫生医师培养问题，由此整体提高公共卫生医师人才素质，吸纳多学科人员加入公共卫生的专业团队。现阶段可从两个途径培养公共卫生专业人才：一是，从临床专业毕业生，通过预防医学科住院医师规范化培训，培养公共卫生专科医师，理想目标是公共卫生医师的学识地位、定位和职业吸引力等应当高于其他医学专业领域的学位教育。二是，对于非医学专业，需从事公共卫生工作的，如公共卫生所需的基础性、执行层面的人员，采取公共卫生专业硕士或执行特定工作任务的短期培训予以补充或强化，成为公共卫生的专家。
      

  当前面临的问题是基层（乡镇、医疗机构）公共卫生专业人员不足，部分地区呈逐步减少趋势，并且得不到有效补充。为此急需用规范化培训的模式解决我国尤其是基层公共卫生能力不足的问题，也可考虑培养公共卫生护士、对乡村医生再培训解决措施执行层面的人才匮乏问题。
     

   理想化的公共卫生医师应当首先完成医师教育，具有公共卫生专业技能和临床基础诊疗知识，具有通过监测、评估、干预等手段能够提出预防控制措施并对政府和公众提出健康措施建议的高级人才，是本区域政府健康决策的主要咨询人。其数量不在多而在于精。保证高定位、高水平、高待遇，提高职业吸引力，才能保证公共卫生事业蓬勃发展。

来源：中华预防医学杂志

作者：雷杰1  罗会明2  戴政2  马静2

单位：1山东省疾病预防控制中心业务管理部，济南 250014；2中国疾病预防控制中心教育培训处，北京 102206