什么是公共卫生？公共卫生就是医学的群体论

2023年7月10日，北京少有的炎热，我在北京大学医学部为“中华预防医学会公共卫生高层次人才培养项目”的学员们授课。给我的授课题目是“公共卫生的起源与发展”，实际上是要我回答“我是谁，我从哪里来，我到哪里去”的三大拷问，这里的“我”当然是公共卫生。

我给学员们说，这些问题太难了，我回答不了。但我还必须说些什么。

这就像问“什么是玫瑰”。莎士比亚说 ：“A rose is a rose is a rose（玫瑰就是玫瑰就是玫瑰）。老道的莎士比亚深刻地知道定义一个事物的困难。但是，如果你见过玫瑰，下一次再碰到时你一定认的出来，说明玫瑰是可以被定义的。

百度是这么说的：“玫瑰，俗名为滨茄子、滨梨，是蔷薇目蔷薇科落叶灌木。玫瑰枝杆多针刺，奇数羽状复叶，椭圆形；枝条较为柔弱软垂且多密刺，每年花期只有一次；茎粗壮，丛生。花瓣倒卵形，重瓣至半重瓣，花有紫红色、白色，果期8-9月，扁球形......”

这个定义对玫瑰做了多方面的限制，且具体、详细、清晰。这种定义方法有很高的代表性。对于玫瑰来说，定义的目的在于与其他植物的区分，所以越详细越具体越清晰，区分能力就越高，就越有用。然而，不同于玫瑰，公共卫生是一个“人造”的学科，有明确的目的和作用，其学科价值和潜能才是根本。那么，学科的定义是否应该走不同的路线？

如何定义一个学科呢？定义里的“定”有恒定、不变的意思，“义”有价值和联系的意思。所以，一个学科的定义首先应该对这个学科（如公共卫生）相对恒定的价值做出界定，并对其理论和实践特征进行概括和抽象，使其在母学科（如医学）中的定位凸显出来，并能与姊妹学科（如基础医学与临床医学）区分开来。

其次，做定义应惜字如金。具体、详细、清晰的定义固然可以更好地展示一个学科与众不同的特征，但同时也会限制其内容和范围，限制其想象力，进而限制其潜能和发展。毕竟，一个学科的潜能和作用才是根本，虽然与其他学科的区分也很重要。所以，我希望给公共卫生做一个简明的定义，因为它有一个根本的好处：限制越少，潜能越大。

因此，我给学员们说：“定义就像绑人的绳索，缠得越多，其能力就越小”，公共卫生的定义应该走相反的路。例如，物理学是关于物质、能量的本质与性质的学问。关键词只有八个字：物质、能量、本质、性质。正是这个简洁的定义不但使物理学与相关学科区分开来，更赋予了这个学科丰富的内容和伟大的前景。

那么，究竟什么是公共卫生？

1920年美国学者温斯洛对公共卫生的定义流传最广且沿用至今：“公共卫生是通过有组织的社会努力来预防疾病、延长寿命、促进健康和提高效益的科学和艺术；其手段包括：改善环境卫生，控制传染病，个人卫生教育，保证疾病的及时诊断和治疗，以及建立保障每个人可以维持健康的生活标准的社会机制。”

我给学员们说，这个定义很好，但它是公共卫生“年轻”时期的模样，沉淀和提炼还不够，本质特征还不是很清晰，所以用了不少字来描述。

1974年，又过了50多年，公共卫生已更加成熟和完善，其本质及其与其他医学学科的互补关系也更加清晰，因此英国人Donald Acheson提出了一个更加高度概括的定义：“公共卫生是通过有组织的社会行为预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术。”1998年美国Institute of Medicine的定义基本上是同工异曲：“公共卫生是一个社会为了保证国民能够健康生活的条件和环境而进行的一切群体性活动。”

这些定义反映出的公共卫生的核心概念只有四个字：人群、健康。展开来说，公共卫生是一门以群体方略认识和解决医学问题的学问。我用了医学而不是健康来注解公共卫生，因为医学的概念比健康更明确、更易懂、更广为人知，且指的是大医学，大医学的使命包括了防治疾病、延长寿命和促进健康。

公共卫生源于医学对传染病的斗争，是医学的一个组成部分，把医学摆在公共卫生定义里，表明医学的目的和价值就是公共卫生的目的和价值，同时也说明公共卫生在医学中的定位及其与基础医学和临床医学姊妹学科的不同与互补关系。公共卫生关注的是群体的健康，不同于临床关注的个体健康；干预方法是群体的，不同于临床个体的治疗方法；群体指的是人的群体，不同于实验室基础研究关注的分子、细胞、动物的群体。

换言之，公共卫生就是医学的群体论。比如，医疗政策和体系影响全局，是群体手段；影响群体医生的临床指南也是群体手段。因此，没有公共卫生的群体理念，医学将只见树木不见森林；没有公共卫生的群体方法，医学将只有个体方案而缺乏宏观章法。公共卫生对医学的重要性不言而喻了。

因此，我们不应该把公共卫生局限于传染病，局限于预防，局限于哪种理论，局限于哪种方法，局限于谁来做，局限于做什么。一切可用来提高公众健康的群体方略都可为公共卫生所用，任何局限都会限制我们的想象力，进而限制公共卫生的发展和潜力。只有“宽大”的公共卫生，才能让更多的人看清楚它是什么，并参与它的活动与发展，使它发挥更大的作用。

老子说，道生一，一生二，二生三，三生万物。越近于“简单”的事物，越有衍生发展的能力。字越少，事越大。因此我相信，更简单的公共卫生定义将会赋予其更大的医学力量。

然而，公共卫生的群体观却是埋头于微观和个体方法的现代医学的最大短板。在医学越来越分割、越来越趋向于微观、越来越倚重于技术的今天，强调医学的整体观、强调宏观策略、强调社会措施，是一项重要而又紧迫的事情，正是公共卫生能在今天的医学里发挥更大作用的关键所在。

流行病学是公共卫生的认识论，是公共卫生的基础，因此也有必要慎重地考察流行病学的本质特征：

百度说：“流行病学是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学，是预防医学的一个重要组成部分，是预防医学的基础”。这个定义作了太多的限定，局限了流行病学的应用范围。

流行病学起源于对传染病的探索，是公共卫生的基础，但同样也是临床研究的方法论。所以，流行病学可以看成是“以群体方略探索医学问题一般规律的学问”。宽大的流行病学将能使其发挥更大的作用。

一千个读者就有一千个哈姆雷特，这些是我的。

作者简介

广州市妇女儿童医疗中心临床研究总监

  北京大学预防医学本科，英国伦敦大学学院（UCL）流行病学博士，牛津大学博士后。

  广州市妇女儿童医疗中心临床研究总监，香港中文大学医学院流行病学荣誉教授，《英国医学杂志》高级临床研究编辑。

  亚太公共卫生联盟前副主席，英国皇家公共卫生学院院士 。2003 年北京大学长江学者、特聘教授、博士生导师，“211工程”循证医学学科群牵头人。影响因子大于10的SCI文章约40篇，代表著作有《循证医疗卫生决策》和《循证医学基础》。

转自 临床研究与循证医学 ：原文阅读